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▼ 次の項目に必要事項を入力してください。
お名前 《全角カナ》
［例］「ハットリ　ジュンペイ」→「ハットリジュンペイ」＝「ハツトリジユンペイ」

※姓名の間にスペースは不要です。
※拗音・促音は、大きな文字・小さな文字のどちらでも問題ございません。
電話番号 《半角数字》
ご所属のカード会社にご登録の電話番号を入力してください。

※自宅電話番号・携帯電話番号をともに登録されている場合は、自宅電話番号を入力してください。
※転居前の自宅電話番号が登録されていることがあります。
※海外在住の方は日本国内の連絡先を入力してください。
生年月日 《半角数字》 （西暦）
［例］1950年1月1日→19500101
会員番号（16桁） 《半角数字》
カード表面に印字されている16桁の数字をご入力ください。
カード有効期限 《半角数字》
月年
／
MONTHYEAR
カード表面に記載されている順番通りにご入力ください。　例：MONTH/YEAR
　｢02 / 04｣　→　｢02｣/｢04｣
カード裏面サインパネル部分に印字されている右端3桁の数字
　 《半角数字》

※一部上記のデザインと異なる場合がございます。
カード代金支払い口座に指定されている金融機関の口座番号下4桁
　 《半角数字》
[例]「0123456」の場合→｢3456｣

※ゆうちょ銀行の場合は、記号番号の下４桁をご入力ください。

ご入力項目にお間違いがないかもう一度ご確認ください。